Persoonsgegevens
    Roepnaam Achternaam
    Geslacht ManVrouw Geboortedatum (jaar-maand-dag)
    E-mail
    Aanmelden voor een proefles:
    ZwemvaardigheidSnorkelen Kijk voor de tijden bij "Recreatief Elementair > Lestijden".
    Kies zwembad:
    De Grote Koppel (Arnhem Zuid)Valkenhuizen (Arnhem Noord)
    (Medische) bijzonderheden / Opmerkingen:
    Verdere instructies:
    Als u op "Verzenden" drukt dan wordt het formulier verzonden en u ontvangt dan ook een bevestigingsmail.

    Neem onderstaande tekst over ter controle (hoofdlettergevoelig en zonder aanhalingstekens):